I fattori psicologici e i benefici della Terapia cognitivo comportamentale nella Fibromialgia

La fibromialgia è una malattia caratterizzata da dolore muscoloscheletrico diffuso (dolore a muscoli, tendini e legamenti) e affaticamento. Di difficile diagnosi e dalle cause sconosciute, la sindrome fibromialgica colpisce milioni di persone ed è una patologia dagli alti costi in termini di benessere psicologico e fisico.

Ed è proprio la difficoltà a fare diagnosi a rendere ragione del perché questi pazienti si sottopongano a numerose visite specialistiche e a cure inappropriate, sperimentando così sentimenti di delusione e rabbia, a ciò può aggiungersi l’esperienza frustrante di essere etichettati come “malati immaginari” da medici e familiari. Per questo è necessario restituire identità e dignità a queste persone, portatrici di una sofferenza legata ad una malattia con cui dovranno convivere per il resto della vita.

 

Data la molteplicità di fattori coinvolti nella eziopatogenesi della fibromialgia, molti autori sono concordi sulla necessità di inquadrarla in termini bio-psico-sociali (Miscali V. et al. 2014). Lo stato di salute dell’individuo infatti si basa sull’interazione dinamica tra aspetti biologici, psicologici e sociali.

Partendo da questo modello, nell’ultimo decennio vari studi si sono focalizzati sull’analisi dei fattori psicologici coinvolti nell’insorgenza e nell’evoluzione della fibromialgia (Cazzola, 2011) e, sempre secondo questo modello, i fattori cognitivi e gli aspetti affettivi che accompagnano il dolore giocano un ruolo fondamentale.

 

Aspetti psicologici della Fibromialgia

I fattori cognitivi contribuiscono in modo sostanziale alle caratteristiche del dolore, al significato che la persona gli attribuisce e alla risposta comportamentale che ne consegue. Fra questi annoveriamo:

ü  Bassa autoefficacia percepita nel controllo del dolore: si riferisce alla credenza di non aver risorse nell’affrontare e gestire il dolore;

ü  Percezione di perdita di controllo sul dolore: spesso concorre nel determinare la presenza di sintomi depressivi, ridotta autostima, scarsa compliance medica e attuazione di strategie di coping non adattive (una tra tutte la riduzione significativa delle attività quotidiane);

ü  Catastrofismo: processo cognitivo caratterizzato da preoccupazioni negative e ruminazioni circa il dolore, che porta il  paziente a focalizzare l’attenzione sugli stimoli dolorifici. Pare che sia l’elemento che maggiormente predice l’intensità del dolore percepito, l’aumentata sensibilità allo stesso, le limitazioni nelle attività quotidiane e lavorative, il consumo di analgesici e la diminuzione di mobilità e forza muscolare nel corso del tempo. Il catastrofismo  si compone di tre dimensioni:

·         Ruminazione, ossia l’incapacità di distaccarsi dal pensiero sul dolore;

·         Amplificazione, cioè l’esagerazione dell’impatto del dolore sulle attività quotidiane;

·         Impotenza, rappresentata dalla convinzione che non si possa vivere se non controllando il dolore.

La quantità di attenzione che la persona presta a una sensazione dolorosa infatti può influenzare l’intensità della percezione della stessa. Così, se l’attenzione viene spostata su altri elementi, l’esperienza dolorosa diviene meno fastidiosa.

Emozioni e tono dell’umore

Il tono dell’umore  ha un ruolo importante nell’insorgenza e nel mantenimento del dolore cronico:  disturbi dell’umore,  solitamente concernenti lo spettro depressivo, peggiorano il decorso, la durata e la gravità dei sintomi e della qualità di vita.

La rabbia assume un ruolo fondamentale nel mantenimento del disturbo, causando un aumento della tensione muscolare che, a sua volta, comporta un incremento del dolore.

Pazienti con fibromialgia mostrano livelli di ansia molto elevati, tanto da far  ipotizzare che  l’ansia cronica determini una iperattivazione del sistema simpatico.

Strategie di coping

Le strategie di coping adoperate (ossia, l’insieme di strategie con le quali si affronta una situazione) sono influenzate dal significato attribuito al dolore:

ü  individui con un elevato senso di autoefficacia  usano strategie di coping attivo orientato alla soluzione del problema;

ü  individui con un basso senso di autoefficacia abbandonano precocemente l’utilizzo di strategie di coping attivo perché anticipano il fallimento. Ad esempio evitano situazioni che potrebbero scatenare il dolore, come le attività domestiche e/o ricreative, spesso assumono antidolorifici prima che il dolore insorga.

Variabili di personalità

Alcune caratteristiche di personalità possono giocare un ruolo importante nell’insorgenza della fibromialgia (Winfield, 2000), ad esempio l’assenza di assertività, la difficoltà nel riconoscere e identificare le emozioni negative e la tendenza a considerare i bisogni delle altre persone come più importanti rispetto ai propri.

Spesso si riscontrano un elevato senso del dovere, che porta all’autosacrificio, e una tendenza alla ricerca dell’approvazione altrui

La personalità fibromialgica sarebbe caratterizzata da tratti di perfezionismo, ipercontrollo della rabbia, bassa autostima, tendenza all’ipocondria, deficit nella regolazione affettiva, strategie di coping passive, dipendenza nei rapporti interpersonali, tendenza al catastrofismo (Martellotti S., 2011).

Variabili socioculturali

Contesto ambientale e rete sociale rivestono un ruolo fondamentale, in quanto possono contribuire al mantenimento del dolore.

I familiari possono rappresentare un’importante risorsa nell’aiutare il malato a gestire al meglio la propria condizione: se addestrati a influenzare positivamente le strategie di coping del paziente, possono contribuire in modo sostanziale all’implemento delle capacità di quest’ultimo nella gestione del dolore

A tal proposito, una revisione della letteratura sui fattori psicosociali della JFMS (sindrome fibromialgica giovanile) condotta nel 2016 ha mostrano differenze di opinione tra pazienti e familiari riguardo a tale condizione: le madri cioè tendono a considerare la malattia più grave rispetto agli stessi pazienti (Goulart R. et al., 2016).

Comorbilità con disturbi psichiatrici

ü  Depressione: tale diagnosi è complessa dal momento che molti sintomi caratteristici della fibromialgia sono comuni anche all’Episodio Depressivo (come sonno disturbato e poco riposante, difficoltà di concentrazione, stanchezza persistente e sentimenti di inadeguatezza e colpa).

ü  Ansia:  un quarto di pazienti con fibromialgia  riceve nel corso della vita diagnosi di Disturbo di Panico (Raphael K.G. et al, 2006).

ü   Disturbo Post Traumatico da Stress: più della metà dei soggetti con fibromialgia presenta, nel corso della vita, sintomi clinici di PTSD (Van Houdenhove B. et al., 2001).

 

Nonostante attualmente non sia disponibile un protocollo specifico per quanto concerne il trattamento psicologico dei pazienti fibromialgici, la letteratura scientifica evidenzia l’efficacia della Terapia Cognitivo Comportamentale nella gestione dei sintomi e nel recupero di una qualità di vita accettabile nelle sue diverse sfaccettature.

I risultati di una revisione sistematica sulle raccomandazioni Evidence based per il trattamento della fibromialgia (revisione condotta analizzando gli studi pubblicati fra il 2003 e il 2013) ha dimostrato come, nonostante l’enorme variabilità delle raccomandazioni stesse, la Terapia cognitivo comportamentale sia, insieme all’esercizio fisico, un trattamento di prima scelta supportato da molte prove di efficacia (Ángel García et al., 2016).

 

La Terapia cognitivo comportamentale (TCC)

La TCC lavora sul sistema delle emozioni e delle sensazioni fisiche associate, su quello dei pensieri, degli schemi, delle credenze, delle immagini e dei ricordi, e su quello del comportamento. Essa agisce cioè su quel complesso sistema di fattori cognitivi e ed emotivi su citato con l’obiettivo di aiutare la persona a sviluppare modelli di funzionamento più sani e adeguati.

L’interazione fra questi sistemi può creare infatti un circolo vizioso capace di aumentare il  dolore e, di conseguenza, aumentare i problemi e ridurre la qualità di vita.

Attraverso la TCC, i pazienti fibromialgici apprendono le tecniche che li aiutano a gestire meglio i loro sintomi e sviluppano un atteggiamento diverso nei confronti del dolore – una maggiore accettazione e meno catastrofismo” (Luciano, 2015).

La TCC permette inoltre di lavorare sul rimuginio e sulla ruminazione, che svolgono  un ruolo importante nell’abbassamento del tono dell’umore, nell’aumento dell’ansia, della rabbia e di altri stati emotivi negativi, nell’amplificazione del dolore e, in generale, nella riduzione della qualità di vita. Una ricerca del 2013 (V Forum sulla Formazione in Psicoterapia, Assisi) ha indagato proprio il rimuginio e la ruminazione rabbiosa in soggetti fibromialgici, dimostrando come questi soggetti non avessero solo punteggi più alti nelle variabili ansia e depressione, ma come  si distinguessero da soggetti sani e da soggetti con altre forme di dolore (artrosi e osteoporosi) anche rispetto al rimuginio e alla ruminazione rabbiosa.

 

Un altro tassello fondamentale per il trattamento della fibromialgia in cui la TCC è di grande aiuto è rappresentato dalla gestione delle attività.

Un comportamento che spesso si riscontra in questi pazienti infatti è l’inattività, ossia l’evitamento di tutte quelle situazioni che implicano un qualche sforzo. Il risultato è l’instaurarsi di un circolo vizioso dolore-stanchezza-inattività-dolore che non fa che peggiorare l’intera condizione personale. O ancora, i pazienti possono rattristarsi perché necessitano di aiuto per svolgere attività di routine che precedentemente svolgevano in autonomia, questo a causa del dolore e della stanchezza derivate dalla patologia. Se è necessario accettare i limiti imposti dalla malattia, riorganizzando gli impegni sulla base di queste nuove esigenze, è indispensabile anche dedicare del tempo ad attività piacevoli.

La terapia rappresenta dunque uno strumento utilissimo per aiutare questi pazienti a riorganizzare le loro giornate e a favorire un avvicinamento graduale all’attività fisica, fondamentale – come ribadito anche dalle linee guida internazionali – per il trattamento della fibromialgia. Modificare la percezione del dolore non è facile, iniziare dal modificare il comportamento potrebbe risultare la strada più semplice e l’attività fisica si è dimostrata  utile per le persone che soffrono di dolore cronico poiché  permette di:

ü  interrompere il circolo dolore-inattività-dolore,

ü  diminuire il senso di affaticabilità,

ü  ridurre il dolore percepito

(Luciano JV, D’Amico F, et al.; Arthritis Research & Therapy; 2014).

 

Gli studi che hanno valutato l’efficacia della terapia cognitivo comportamentale nel trattamento di pazienti fibromialgici sono numerosissimi. Di seguito una sintesi dei risultati ottenuti da alcuni dei più recenti.

ü  Pazienti provenienti da 41 centri di assistenza sanitaria sono stati assegnati a uno dei tre gruppi per un periodo di studio di 6 mesi:

  1. gruppo di TCC (9 sessioni di gruppo),
  2. gruppo che ha ricevuto una combinazione di farmaci e

3.    gruppo che ha ricevuto cure tradizionali dal medico di base (combinazione di farmaci e raccomandazioni di esercizio).

Solo il gruppo TCC ha riportato punteggi più alti sulle misure della qualità della vita  (Luciano J.V. et al, 2014).

ü  56 pazienti maggiorenni fibromialgici e con livelli di depressione e ansia da lieve a moderata sono stati randomizzati in un gruppo di TCC Internet-based di 6 settimane (MoodGYM) o in un gruppo di controllo (cure standard) e valutati a 1, 6 e 12 settimane di follow-up. I pazienti nel programma MoodGYM hanno avuto punteggi al FIQ (test che misura l’impatto della fibromialgia) più bassi a 6 e 12 settimane di follow-up (Menga G. et al, 2014).

ü  48 donne sono state randomizzate in un gruppo TCC e in un gruppo di controllo. Gli esiti valutati sono stati: controllo sulla vita, interferenza, angoscia, sostegno coniugale o da altri significativi, livello di attività generale ed esaurimento vitale, comportamento di stress e depressione. Tutte le dimensioni sono migliorate nel gruppo di trattamento rispetto al gruppo di controllo e questi miglioramenti sono stati mantenuti ad 1 anno di follow-up (Karlsson  B. et al, 2015).

ü  76 pazienti sono stati randomizzati ad un trattamento sperimentale (terapia affettivo-cognitivo-comportamentale, 10 sedute individuali settimanali) + trattamento usuale o alla condizione di trattamento usuale. 3 e 9 mesi dopo la fine del trattamento i pazienti che avevano ricevuto il trattamento sperimentale riportavano meno dolore e un grado migliore di funzionamento rispetto ai pazienti del gruppo di controllo (Woolfolk et al., 2012).

ü  43 donne sono state arruolate in uno studio clinico randomizzato controllato di 12 settimane. La TCC è stata somministrata in gruppi di 6 pazienti durante 12 sessioni settimanali. Queste pazienti sono state sottoposte anche a fMRI (durante il dolore evocato dalla pressione) prima e dopo il trattamento e a questionari di autovalutazione della depressione e dell’ansia. Le pazienti hanno riportato miglioramenti sulla misura globale Impression of Change e miglioramento dei sintomi della depressione e dell’ansia rispetto ai controlli in lista d’attesa. La TCC ha portato ad aumentate attivazioni nella corteccia orbitofrontale prefrontale/laterale ventrolaterale, regioni associate al controllo cognitivo esecutivo (Jensen K. et al., 2012).

ü  114 persone con dolore cronico da almeno 6 mesi sono state assegnate in modo casuale a 8 sessioni settimanali di  ACT (una forma di psicoterapia di terza generazione, ossia basata sulla Mindfulness) o TCC standard dopo un periodo di pretrattamento di 4-6 settimane, una valutazione post trattamento e a 6 mesi di follow-up, i partecipanti  al gruppo ACT:

·         hanno migliorato l’interferenza del dolore,

·         la depressione e l’ansia associata al dolore,

·         hanno riportato livelli di soddisfazione significativamente più elevati di quelli dei partecipanti al gruppo TCC (Loebach Wetherell J. et al, 2011)

 

Gli studi condotti per valutare l’efficacia degli approcci cognitivo comportamentali nel trattamento della fibromialgia sono stati molto diversi: alcuni hanno valutato protocolli somministrati individualmente, altri trattamenti di gruppo e altri ancora hanno testato interventi a distanza. Ancora, alcuni hanno coinvolto campioni piuttosto esigui, altri ancora campioni molto ampi.

 

Tutte queste ricerche hanno raggiunto spesso risultati promettenti, qualche volta invece risultati modesti o anche contraddittori. Nonostante ciò, l’auspicio è ovviamente quello che la ricerca continui con lo scopo di individuare approcci di cura sempre più efficaci per una patologia così complessa e debilitante come la fibromialgia.