Mindfulness Based Stress Reduction per le condizioni di stress cronico

Mindfulness Based Stress Reduction per le condizioni di stress cronico: 

risultati del trattamento e ruolo della pratica di meditazione

S. Rosenzweig, J. Greeson, D. Rebel, J. Green, S. Jasser, D. Beasley

Journal of Psychosomatic Research 68 – 2010

Sintesi e traduzione a cura di Chiara Bolognese e Silvia Perrone

Associazione di Psicologia Cognitiva Integrata 

Abstract

Obiettivo: questo studio descrive i cambiamenti rilevati tra gruppi di partecipanti al programma di 8 settimane per la riduzione dello stress basato sulla mindfulness (MBSR) e affetti da differente dolore cronico. Metodi: sono state misurate le condizioni di salute correlate alla qualità di vita (HRQoL) e altri sintomi psicologici; uno studio longitudinale (1997-2003) su pazienti affetti da dolore cronico (n=133) fu inserito in un più grande insieme di studi su  450 pazienti che presentavano condizioni mediche differenti e che avevano seguito un training MBSR presso un centro universitario di medicina integrativa. Gli strumenti di misura includevano la SF-36 e la SCL90. I risultati  pre e post test furono analizzati attraverso il test T di Student. Risultati: I pazienti affetti da artriti, dolori al collo/schiena, o affetti da più condizioni di comorbidità, alla fine del programma MBSR, dimostrarono cambiamenti significativi nell’intensità del dolore percepito e miglioramenti nella propria funzionalità. Conclusioni: Il programma per la riduzione dello stress basato sulla mindfulness (MBSR) favorisce cambiamenti positivi circa la percezione dell’intensità del dolore cronico, migliora la qualità di vita e la salute psicologica se pur in modo diverso in base alla intensità del dolore cronico e alla pratica di meditazione condotta a casa.

Introduzione: secondo alcune ricerche, una persona su tre soffre di dolore cronico, una condizione che spesso causa sofferenza psicologica e condiziona negativamente la qualità della vita (HQRoL). Nonostante le risorse sanitarie convenzionali, circa la metà dei pazienti con dolore cronico, pensano che questo non possa essere controllato. La terapia farmacologica non è sempre risolutiva e le reazioni psicologiche possono rinforzare il dolore. Nonostante vi sia accordo sul fatto che le terapie mente-corpo possano essere incorporate nella gestione generale del dolore cronico, solo il 20% dei pazienti con dolore cronico riferisce di aver utilizzato tali interventi nello scorso anno. Il programma Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR di Jon Kabat Zinn) prevede un percorso di gruppo e sembra essere sempre di più un valido ingrediente nel trattamento del dolore cronico. Si tratta di un training intensivo di meditazione di consapevolezza che può essere applicato in tutti i momenti della vita quotidiana e soprattutto per gestire al meglio le situazioni che generano stress, stanchezza e dolore. Mindfulness significa porre attenzione, attimo per attimo, in modo intenzionale e non giudicante su un oggetto di osservazione (cit. J.K. Zinn).

Materiali e metodi: in questo studiopazienti affetti da più condizioni di dolore cronico hanno seguito il programma MBSR definito da Jon Kabat Zinn presso la Stress Reduction Clinic del Centro di Medicina del Massachusetts. I partecipanti erano stati scelti attraverso cliniche sanitarie locali e altri annunci publicitari. Lo studio è stato inserito in una più ampia ricerca prospettica su pazienti con condizioni mediche eterogenee (N=450) che avevano partecipato al MBSR presso il Jefferson-Myrna Brind Center di Medicina Integrativa dal 1997 al 2003. Furono esclusi dal programma i soggetti che ad una prima intervista erano risultati affetti da disturbi mentali gravi, affidati sucessivamente ai servizi territoriali competenti.

Partecipanti allo studio:durante il periodo dello studio, 133 partecipanti al programma di Jefferson presentavano un dolore cronico della durata di sei mesi o più. Di queste 133 persone, 51 presentavano dolore cronico al collo e/o alla schiena, rendendo questa la condizione di dolore cronico prevalente. In ordine decrescente in base alla frequenza delle altre condizioni, si avevano condizioni di dolore cronico alla testa o emicrania (n=34), artriti (n=32), fibromialgia (n=27), e altre condizioni con minor prevalenza. Cinquantadue (39%) partecipanti presentavano una situazione di comorbidità con altre condizioni. La durata media del dolore auto-riportato era di 12.1 anni (D.S.=10.2).Per quanto riguarda il sesso l’84% era rappresentato da donne; inoltre il 93% era rappresentato da razza caucasica, il 5% da afro-americani e il 3% da un’altra etnia. L’età era compresa tra i 23 e i 78 anni, con una media di 49.8 anni. Il 67% del campione aveva conseguito il diploma o la laurea; solo uno dei partecipanti riportò meno di 12 anni di scolarizzazione. Il 54% riportò uno stato occupazionale attivo, il 4% non aveva un impiego, il 12% era in pensione e il 24% non aveva occupazione perché disabile. Per quanto riguarda lo stato civile il 47% del campione era coniugato, il 17% separato o divorziato, il 24% era libero e il 7% vedovo.

Intervento: furono avviati programmi MBSR di 8 settimane per sei volte l’anno, condotti da istruttori formati professionalmente e meditanti da lungo tempo. Gli istruttori insegnavano il body scan, la consapevolezza sul respiro ed emozioni, esercizi di yoga, di meditazione formale seduta e camminata, di alimentazione consapevole e di ascolto consapevole. I partecipanti erano invitati a meditare per 20-25 minuti al giorno, 6 giorni a settimana. Ogni sessione aveva la durata di 2 ore e mezzo e prevedeva una pratica di meditazione, gruppi piccoli e grandi di discussione. Inoltre, il programma includeva una sessione intensiva della durata di 7 ore alla sesta settimana  di MBSR. I partecipanti ricevettero materiale didattico cartaceo e CD audio con esercizi di meditazione guidata al fine di sostenere la pratica da fare a casa.

Misurazione dei risultati: furono somministrati due diversi strumenti standardizzati prima e dopo le 8 settimane di MBSR per valutare i risultati del trattamento:

(1)         La SF-36 era utilizzata per misurare i risultati riguardo lo stato di  salute correlato alla qualità della vita. Il questionario è composto da 36 item circa il benessere e il funzionamento fisico e mentale. I punteggi più alti su una scala da 0 a 100 rappresentano un buon funzionamento e benessere quindi rappresentano un dolore meno grave e meno debilitante.

(2)         La SCL90-R è uno strumento valido e affidabile molto sensibile ai cambiamenti nel disagio psicologico. Questo test consiste nella classificazione di nove dimensioni di sintomi. È stata dimostrata una buona correlazione con l’MMPI.

Durante lo studio, vennero forniti dei diari con l’intento di accertare la pratica formale di meditazione a casa. Questi diari permisero ai partecipanti di registrare la data, il tempo, il tipo e la durata della pratica di meditazione a casa con l’aggiunta di qualche commento alla loro esperienza. La pratica di mindfulness informale non fu misurata. I dati furono analizzati usando la versione 12.0 dell’SPSS (SPSS, Chicago, IL, USA). I T test appaiati furono utilizzati per comparare i risultati ottenuti prima e dopo l’intervento attraverso strumenti standardizzati.

Risultati: l’assessment prima dell’intervento dimostrò delle limitazioni funzionali marcate e la presenza di disagio psicologico. Il 79% del campione completò il programma, una percentuale consistente rispetto a quanto riportato da Jon Kabat-Zinn. L’analisi di un sottogruppo di pazienti rivelò innanzitutto che i risultati riguardo alla HRQoL differivano sostanzialmente tra le diverse condizioni di dolore cronico. Nello specifico, coloro che avevano completato il MBSR e che inizialmente avevano riportato dolori di artitrite, dimostrarono un miglioramento significativo in 7 delle 8 sottoscale della SF-36, e mostrarono la media più ampia di cambiamento nella HQRoL durante il programma MBSR. I partecipanti al MBSR che riportarono dolori al collo o alla schiena mostrarono un miglioramento significativo in sei degli otto indici della SF-36. I partecipanti con fibromialgia che completarono il programma sperimentarono un miglioramento in 3 degli 8 indici della HQRoL. Il sottogruppo di individui che riportò dolore alla testa o emicrania ebbe un miglioramento significativo solo in due delle 8 scale della SF-36 e mostrò un cambiamento poco significativo nella HQRoL. I partecipanti che riportarono due o più condizioni di comorbidità del dolore migliorarono in 5 delle 8 sottoscale. Complessivamente, la misura dell’effetto del trattamento sulla HQRoL per quanto riguarda le condizioni di dolore cronico si inserisce in un range medio. Il confronto degli effetti del trattamento attraverso le scale della SCL90-R rivelò che i sottogruppi di pazienti con dolore cronico generalmente esperivano delle riduzioni notevoli dei sintomi e della sofferenza psicologica. L’unica eccezione fu per i pazienti con fibromialgia che presentarono un miglioramento da piccolo a medio nella riduzione dell’ansia. I pazienti con dolore al collo o alla schiena, artrite e condizioni di comorbidità, esperirono miglioramenti significativi su quattro sotto scale della SCL90, che comprendevano ansia, depressione, somatizzazione e sofferenza psicologica generale. Pazienti con emicrania mostrarono miglioramenti in 3 sotto scale della SCL90. I pazienti con fibromialgia non mostrarono cambiamenti significativi in nessuna delle scale. Per l’intero campione di coloro che avevano completato il programma e che avevano una o più diagnosi di dolore cronico, i T test appaiati rilevarono variazioni statisticamente significative su tutte le 8 sotto scale della SF36. Furono osservate variazioni dell’effetto da medie a grandi per quanto riguarda le misurazioni del dolore fisico, la salute generale, la percezione, la vitalità, il funzionamento sociale e lo stato della salute mentale. Sono stati osservati invece, effetti di piccole e medie dimensioni sulle scale riguardo il funzionamento fisico, sulle limitazioni del proprio ruolo per problemi di salute fisica o per problemi emotivi. In aggiunta ai miglioramenti nella HQRoL, furono dimostrate riduzioni significative della sofferenza psicologica durante la fase di training MBSR. Tra i partecipanti, per i quali erano disponibili i dati della pratica di meditazione a casa, la media del numero di meditazioni era di sei a settimana e il tempo medio trascorso in meditazione di 20 minuti. Maggiore era il tempo utilizzato per la pratica settimanale di meditazione a casa, più grande era la riduzione della sofferenza psicologica generale, dei sintomi di somatizzazione e il conseguente miglioramento della condizione di salute della persona.

Discussione: i risultati differirono sostanzialmente in base alla specifica situazione di dolore cronico. I pazienti che avevano riportato dolore cronico alla spalla o al collo e i pazienti che riportarono due o più condizioni di comorbidità sperimentarono i miglioramenti più grandi per quanto riguarda l’intensità del dolore e le limitazioni funzionali dovute al dolore; miglioramenti minori furono invece trovati in pazienti con fibromialgia, artrite, e mal di testa/emicrania cronica. La riduzione del dolore nei partecipanti con fibromialgia fu coerente con i risultati ottenuti nelle prime indagini cliniche del MBSR per gruppi omogenei di pazienti con fibromialgia. Il presente studio è il primo che dimostra che il protocollo MBSR può essere una valida aggiunta al trattamento per il dolore cronico associato all’artrite. I pazienti con artrite riportarono i risultati più significativi nella HQRoL, cosi come una riduzione della sofferenza psicologica. In fine, i partecipanti che riportarono due o più situazioni di dolore cronico beneficiarono sostanzialmente in termini di miglioramento del dolore e delle limitazioni funzionali dolore-correlate, HQRoL e benessere psicologico.Teoricamente, i pazienti con dolore cronico posso avere benefici dalla pratica mindfulness in vari modi. Innanzitutto, sia la componente affettiva che sensoriale, considerate come componenti della percezione del dolore, possono essere regolate attraverso la regolazione consapevole dell’attenzione, che può essere coltivata con la pratica di meditazione. Le vie del sistema nervoso centrale coinvolte nella percezione del dolore includono l’amigdala e la corteccia cingolata anteriore che possono essere inibite o sotto regolate con molta pratica di mindfulness. In secondo luogo, similmente alla terapia cognitivo comportamentale, obiettivi della mindfulness sono: ridurre la reattività ai pensieri e alle emozioni dolorose che accompagnano e amplificano l’esperienza di dolore. In terzo luogo, è stato dimostrato che la mindfulness riduce i sintomi psicologici, come l’ansia e la depressione. Gli stati emotivi negativi possono amplificare la sofferenza associata con la percezione del dolore. La mindfulness è associata con una maggiore attivazione del sistema para simpatico, che può promuovere un rilassamento muscolare profondo e una concomitante diminuzione della tensione miofasciale e dell’irritabilità, che possono ridurre il dolore. In ultima istanza, la mindfulness può controllare le disfunzioni dell’umore legate allo stress e le disfunzioni psico-fisiologiche, migliorando i processi cognitivi di coping, come la rivalutazione positiva, e rafforzando le competenze per la regolazione delle emozioni, come la tolleranza della sofferenza.

Limiti: in questo studio non è stato utilizzato un gruppo di controllo; un altro limite riguarda l’utilizzo di una solo misura diretta del dolore (scala BP della SF-36). Studi futuri potrebbero trarre vantaggio  da strumenti di valutazione multidimensionale del dolore al fine di includere la componente affettiva e sensoriale. Inoltre, le dimensioni del campione relativamente piccole per le specifiche condizioni di dolore cronico limita la potenza statistica e l’affidabilità sulla stima delle dimensioni dell’effetto e date le caratteristiche demografiche del campione (principalmente donne caucasiche, ben istruite e con un lavoro), resta da determinare la generalizzabilità. Tuttavia lo studio è coerente con molti risultati ottenuti da meta-analisi precedenti e sembra dare ulteriore supporto all’ipotesi che il programma MBSR sia clinicamente.

In conclusione, questo studio ha dimostrato che i cambiamenti dovuti al trattamento MBSR nelle variabili fisiche e psicosociali sembrano essere clinicamente significative nei pazienti con dolore cronico e debilitante e che i risultati all’interno del programma possono variare in base alla diagnosi. Inoltre, i risultati stabiliscono per la prima volta una correlazione tra la meditazione a casa formale e il grado di miglioramento clinico sulle misure dei risultati nei pazienti con dolore cronico.